Close

Эндометриоз кожи

Эндометриоз (синонимы: эндометриальная гетеротопия; менструирующая опухоль; аденомиоз; аденофиброз и др., всего 33 синонима) – это доброкачественный патологический процесс, характеризующийся разрастанием ткани, сходной по структуре и функции с эндометрием, в виде солитарных или множественных узлов [1, 4]. Эта патология была впервые описана Miiller (1854) и Rokitansky (1860), а первые случаи кожного эндометриоза опубликовали Recklinghausen в 1885 г., а затем Sampson в 1925 г. [3]. Эндометриоз кожи встречается в возрасте от 30 до 55 лет у 8–15% менструирующих женщин. По данным различным авторов [1, 3, 7], он составляет от 0,42 до 4,0% по отношению ко всем эндометриозам. Существуют три различных теории развития эндометриоза: эмбриональная, метапластическая и теория эндометриального происхождения [1, 2, 5]. Ряд дерматологов [4, 7] развитие эндометриоза в коже наружных гениталий объясняют гематогенным и, возможно, лимфогенным заносом клеток маточного эндометрия. Кроме сосудистой трансплантации маточного эндометрия возможен механический перенос, механическая имплантация во время различных оперативных вмешательств – кесарева сечения и сальпингэктомии, аппендектомии, лапаротомии, грыжесечения. Современные клиницисты пользуются следующей классификацией эндометриозов [1]:

  • Генитальный эндометриоз (внутренний, наружный, комбинированный), который составляет 92–94% всего эндометриоза.
  • Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз слепой кишки, мочевого пузыря, почек, пупка, легких, послеоперационных рубцов кожи и др.), который составляет 6–8%.

Наиболее частыми локализациями кожного эндометриоза являются пупочная область и послеоперационные абдоминальные рубцы. Описаны также локализации на конечностях, в паху, на вульве и вокруг ануса. Эндометриоз кожи представлен дольчатым опухолевидным образованием буроватого цвета, размером до вишни или несколько больше, не имеющим кап-сулы, состоящим из отдельных узлов плотно-эластической консистенции. В клинической картине кожного эндометриоза прослеживается циклическое течение, связанное с такого же рода изменениями слизистой матки. За 3-5 дней до менструации в области образования появляются сильные боли, оно увеличивается в объеме и уплотняется. Во время менструации эти явления резко усиливаются и на его поверхности появляются кровянистые выделения. По окончании менструации опухоль уменьшается в размере, боли и кровотечения прекращаются [1, 3, 6].

  • Патогистология. Согласно классификации J.F.Brosens (1993), выделяют 3 типа гистологической структуры эндометриоидных поражений:
  • слизистый (с жидкостным содержимым), представленный в виде эндометриоидных кист или поверхностных поражений яичника;
  • перитонеальный, который диагностируется микроскопически по активным эндометриоидным очагам (красные, железистые или пузырьковидные, прорастающие в глубь тканей, черные, складчатые и регрессирующие – белые, фиброзные), которые чаще выявляются в репродуктивном возрасте;
  • узловой – аденома, локализованная между гладкомышечными волокнами и фиброзной тканью, как правило, выявляемая в связочном аппарате матки и ректовагинальной перегородке.

Эндометриоидные гетеротопии обладают отчетливой способностью проникать в ткани органов, достигая кровеносных и лимфатических сосудов, а также диссеминировать. Инфильтрация тканей с последующей деструкцией происходит в результате разрастания стромального компонента эндометриоидных гетеротопий. Гистологическая диагностика эндометриоза основывается на идентифи-кации цилиндрического эпителия и подэпителиальной стромы, имеющих сходство с подобными составляющими слизистой оболочки матки [2]. Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с аденокарциномой, пиогенной гранулемой, папилломами, дермато-фибромой, варикозным расширением пупочных вен, ангиомами[3].

Лечение

Хирургическое иссечение эндометриозных участков в пределах здоровых тканей [6].Случай из практики. Больная Ж., 1981 года рождения, жительница г. Донецка, домохозяйка, обратилась с жалобами на образование кожи в области промежности, которое сопровождается приступообразными болями во время mensis.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с февраля 2010 года, когда впервые в области послеоперационного рубца промежности справа стала прощупывать ограниченное уплотнение без субъективных ощущений. Появление образования ни с чем не связывает. За медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. В последующем образование начало увеличиваться в размерах, появилась синюшная окраска, неприятные ощущения и чувство стягивания кожи. В начале июня 2010 года обратилась к гинекологу и проктологу, которые назначили комплексное обследование. Были выполнены общеклинические лабораторные исследования согласно клинического протокола. Патологии не выявлено. Затем провели специальные методы исследования. Получены следующие результаты. Кольпоскопия (11-й день менструального цикла) – дисплазия шейки матки. Незаконченная зона доброкачественной трансформации. Ретенционные кисты. Ультразвуковое трансвагинальное исследование внутренних женских половых органов (12-й день менструального цикла) – эхографические признаки нормальной картины матки, эндометрия и обоих яичников. Экспертное ультразвуковое трансвагинальное исследование внутренних женских половых органов (13-й день менструального цикла) подтвердило результат предыдущего исследования – нормальная картина матки, эндометрия и обоих яичников. Сонография подкожных образований – в промежности справа, подкожно, определяется образование неоднородной структуры, пониженной эхогенности, с жидкостными включениями и мелкими кальцификатами, с неровными контурами. Образование имеет центральный и периферический кровоток. Размеры образования – 2,3×3,7 см. Вывод: образование промежности. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости – незначительное увеличение паховых лимфатических узлов справа до 1,4 см без изменения внутренней структуры; объемных образований брюшной полости не выявлено. Спиральная компьютерная томография грудной и брюшной полости, забрюшинного пространства и таза с предварительным контрастированием и с внутривенным усилением установило, что в мягких тканях промежности справа определяется мягкотканная структура размерами 1,4×3,0 см. Заключение: данных за объемную и очаговую патологию в органах грудной клетки и в органах брюшной полости не выявлено. Образования обоих яичников (кистомы?). Образование промежности справа. Рекомендовано: консультация дерматолога.

Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. В течение жизни ничем не болела. Указаний на непереносимость лекарственных препаратов нет. В 2006 г. родила от первой беременности здорового ребенка. Во время родов была выполнена эпизиотомия справа. В конце октября 2010 года больная обратилась на прием к дерматологу городского кожно-венерологического диспансера № 1. При осмотре – общее состояние удовлетворительное. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Место болезни (рис. 1).

В области нормотрофического послеоперационного рубца промежности справа (рядом с задней спайкой половых губ) определяется образование овальной формы с фестончатыми краями, размерами 1,5×3,0 см, неравномерной окраски (от синюшно-красного до бледно-розового цвета) на неизмененном фоне окружающей кожи. Границы образования четкие и достаточно резкие. Поверхность его неравномерно бугристая с наличием на одном из полюсов округлого дефекта в виде язвы диаметром 1 см. Консистенция – плотноэластичная. Предварительный диагноз: меланоцитарное образование кожи промежности справа. Рекомендовано: дерматоскопия образования.

Результат дерматоскопии – определяется немеланоцитарное образование без признаков пигментной сети; выявляются гомогенные структуры багорово-коричневого цвета. Рекомендовано: удаление образования в условиях проктологического отделения. В ноябре 2010 г. в проктологическом отделении № 2 Донецкого областного противоопухолевого центра больной была выполнена операция – иссечение опухоли кожи промежности справа. Операционный материал для патогистологического исследования направлен к гистопатологу кожи в ГКВД № 1. Заключение патогистологического исследования кожи № 266/10 (рис. 2, 3, 4 и 5).

В гистологических срезах кожи основные изменения наблюдаются в толще дермы, где определяется образование ячеистого строения, представленное доброкачественной пролиферацией железистого эпителия с образованием желез различной величины, заполненных геморрагическим содержимым с наличием гемосидерина и напоминающих функционирующие железы стромы эндометрия. Наблюдается полиморфизм железистого компонента, соответствую-щего разным фазам менструального цикла. Железы окружены мелкими вытянутыми гиперхромными клетками, соответствующими цитогенной строме эндометрия. Строма образования преобладает над железистым эпителием. Клеточной атипии нет. Придатки кожи не определяются. Образование распространяется вплоть до подкожной клетчатки.

Вывод: обнаруженные гистологические изменения в коже соответствуют диагнозу: эндометриоз кожи. Дальнейшее наблюдение за пациенткой установило, что через два месяца она стала предъявлять жалобы на боли внизу живота. Было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза от 21.12.10 г. (21-й день менструального цикла), которое выявило на передней стенке матки множественные эндометриозные гетеротопии, дающие характерные «веерообразные» тени. Выводы:  эхо-признаки внутреннего эндометриоза;  закрытые железы эндоцервикса. Рекомендовано: обследование и лечение у гинеколога.

Выводы

Особенностями представленного случая эндометриоза кожи являются:

1) достаточно отсроченное развитие эндометриоидных имплантатов эпителия в послеоперационном рубце;

2) нетипичный внешний вид образования (отсутствие выраженной дольчатости);

3) преобладание в гистологической структуре стромального компонента над железистым;

4) необходимость проведения дифференциальной диагностики с меланоцитарными образованиями кожи: меланомой, пигментной базалиомой и голубым невусом. Следует обратить внимание, что при хирургическом иссечении необходимо удалять все имплантаты эндометриоза. По нашему мнению, кроме хирургического иссечения эндометриозных участков в пределах здоровых тканей необходимо назначение последующей гормональной корригирующей терапии. Больных эндометриозом необходимо ставить на диспансерный учет и постоянно мониторировать состояние их кожных покровов и внутренних органов.

Адрес для корреспонденции

И.В. Свистунов – доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького, заведующий дерматовенерологическим отделением № 2 и врач – гистопатолог кожи ККЛПУ «Городской кожно-венерологический диспансер № 1 г.Донецка», главный внештатный дерматовенеролог УЗО Донецкого горсоветаsvistunov.iv@gmail.com

И.В. Куценко – кандидат медицинских наук, главный врач ККЛПУ «Городской кожно-венерологический диспансер No 1 г. Донецка», главный внештатный дерматовенеролог ГУЗО Донецкой облгосадминистрации doktor-kiv@ukr.net