Close

К вопросу оказания медицинской помощи больным нейросифилисом

Анализ клинических особенностей современного течения сифилиса выявляет как минимум две крайние тенденции:  с одной стороны, участились случаи злокачественного течения инфекции, с другой — увеличилась доля пациентов со скрытыми формами заболевания. Происходит своеобразное расслоение контингента больных по тяжести клинических проявлений. В последнее десятилетие многие исследователи отмечают патоморфоз сифилитической инфекции с резким учащением случаев поражения нервной системы. В 2007—2010 годы в городском клиническом кожно-венерологическом диспансере №  1 г. Донецка больные различными формами нейросифилиса (НС) составили около 10% всех госпитализированных больных сифилисом. Данные некоторых авторов  и собственные наблюдения позволяют сделать вывод об увеличении количества случаев раннего НС, среди которых преобладают менинговаскулярные формы. У больных чаще диагностируют сосудистые формы с офтальмопатиями, появились случаи прогрессирующего паралича. Это говорит о значительном сокращении сроков развития поражения нервной системы у больных сифилисом. Изменение симптоматики НС вызывает затруднения в его ранней диагностике. Кроме того, нет должной бдительности в отношении сифилиса нервной системы у специалистов узкого профиля. Отсутствие четких диагностических критериев, утрата навыков обследования на предмет НС становятся причиной серьезных диагностических ошибок с развитием тяжелых, инвалидизирующих последствий для пациентов. Для своевременного выявления НС требуется внимание к этой проблеме не только дерматовенерологов и невропатологов, но и психиатров, окулистов, терапевтов, оториноларингологов и врачей других специальностей. Благоприятный прогноз при НС во многом зависит от своевременности установления диагноза и адекватности терапии. В связи с этим крайне необходима разработка единых подходов в диагностике и лечении НС с использованием последних достижений и опыта отечественной и мировой сифилидологии.

Цель работы — разработать основы оказания медицинской помощи больным НС.

Нейросифилис — это изменения нервной системы, протекающие на фоне сифилитической инфекции и проявляющиеся специфическими изменениями в ликворе с возможными функциональными и/или органическими ее поражениями. Классификация нейросифилиса по МКБ 10:А51.4. Вторичный сифилитический менингитА52.1.  Нейросифилис с симптомами А52.2. Асимптомный нейросифилис А52.3. Нейросифилис неуточненный Классификация НС по МКБ 10 не отражает классификации, используемой в настоящее время в практическом здравоохранении, которая учитывает давность существования сифилитической инфекции, характер ведущих патоморфологических и клинических изменений в нервной системе. Нейросифилис ранний (мезенхимный)— характеризуется первоочередным поражением сосудов и мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга с преобладанием экссудативно-воспалительных процессов. Как правило, развивается в первые 2—3 года после заражения.

Нейросифилис поздний (паренхиматозный)— сопровождается  поражением  мозговой  паренхимы  с  преобладанием  дегенеративно-дистрофических  процессов.  Для  него  характерны  медленно нарастающие дегенеративные изменения нервных  клеток  и  волокон.  В  патологический  процесс  обычно  вовлекаются  и  мезенхимные  элементы,  однако,  судя  по  клинической  картине, воспалительные явления не прогрессируют. Как правило, развивается не ранее, чем через 5—8 лет после заражения. Диагноз НС устанавливает дерматовенеролог с  учетом  консультации  невролога  и/или  психиатра.  Специфическое  лечение  должен  назначать дерматовенеролог, а симптоматическую и реабилитационную терапию — невролог, психиатр. Диагноз  НС  устанавливается  при  исследовании ликвора. Заключение о возможности проведения  спинномозговой  пункции  дает  невролог. При  невозможности  проведения  диагностической спинномозговой пункции вопрос о диагнозе решается путем консилиума. Показания к обязательному исследованию спинномозговой жидкости:

  • наличие у  больных  сифилисом  клинических симптомов поражения нервной системы, в том числе слухового и зрительного анализаторов;
  • при серорезистентности;
  • у пациентов  неврологических  и  психиатрических  стационаров  при  положительных  лабораторных тестах на сифилис;
  • при вторичном  сифилисе  с  проявлениями  в виде алопеции и лейкодермы;
  • при скрытом  сифилисе  с  неустановленным сроком  заражения  и  поздних  формах  сифилиса;
  • при снятии    с    клинико-серологического контроля.

Критерии лабораторной диагностики НС:

  • цитоз свыше 5 клеток в 1 мкл, с преобладанием лимфоцитов;
  • белок свыше  0,33  г/л,  определяемый  по  унифицированному стандартному методу с сульфасалициловой кислотой;
  • КСР в качественной и количественной постановке —  с  неразведенным  ликвором  и  разведенным в 2 и 5 раз;
  • РИФц (РИФ с цельным ликвором);
  • ИФА;·РИБТ.

Сочетания  двух  приведенных  клинико-лабораторных  тестов  при  позитивном  лабораторном тесте  на  сифилис  достаточно  для  установления диагноза НС.

Лечение НС

Для предотвращения реакции обострения (появление  или  усугубление  неврологической  симптоматики)  в  первые  три  дня  антибиотикотерапии  назначают  преднизолон  —  по  25—75  мг, внутримышечно, однократно.

Методы лечения при НС раннем (мезенхимном)

Проводят два курса лечения с интервалом в 1 мес.

1-й курс

Методика  1.

Бензилпенициллина  натриевая соль  (для  внутривенного  введения,  пенициллин G)  —  по  250  тыс.  ЕД  на  1  кг  массы  тела  в сутки, внутривенно, капельно/струйно, медленно, 2—6 раз в сутки, в течение 21—28 дней в зависимости  от  выраженности  неврологической симптоматики.  Разовую  дозу  бензилпенициллина  натриевой  соли  разводят  согласно  инструкции к препарату. В первые сутки бензилпенициллина натриевую соль вводят внутривенно, струйно медленно  (в  течение  3—5  мин),  6  раз  в  сутки  каждые 4 ч.  Первая  инъекция  бензилпенициллина  натриевой  соли  составляет  250  тыс.  МЕ,  вторая  —500 тыс.  МЕ,  третья  —  1  млн  МЕ,  четвертая  —1,5 млн МЕ, пятая — 2 млн МЕ, шестая — 4 млн МЕ.  Доза  бензилпенициллина  натриевой  соли, полученная в 1-е сутки, не учитывается в обще-курсовую дозу.

2-й курс

Цефтриаксон  —  по  2  г  внутримышечно  2  раза  в сутки 14—21 дня. Разведение и длительность его введения — согласно инструкции к препарату. Методы лечения при НС раннем при непереносимости пенициллина.

Методика 1.

Цефтриаксон — по 2 г внутривенно, капельно,  1  раз  в  сутки,  в  течение  14—21  дня. Разведение  и  длительность  его  введения  производится  согласно  инструкции  к  препарату.  Проводится два курса лечения с интервалом в 1 мес. В  первые  сутки  первого  курса  цефтриаксон вводят  медленно,  струйно,  с  интервалом  12  ч: первая  инъекция  —  500  мг,  вторая  —  1  г.  Доза цефтриаксона, полученная в 1-е сутки, не учитывается в общекурсовую дозу.

Методика  2.

Доксициклин  —  внутрь  по  0,2г 3 раза в сутки в течение 30—40 дней. Проводится два курса лечения с интервалом в 1 месяц. В  первые  сутки  первого  курса  доксициклин больные принимают внутрь по 0,1 г 2 раза в сутки.  Доза  доксициклина,  полученная  в  1-е  сутки, не учитывается в общекурсовую.

Методы лечения при НС позднем

Проводят три курса лечения (см. методики лечения при НС раннем). При всех формах НС во время всех курсов терапии  пациентам  обязательно  назначают  симптоматическую  терапию,  био  и  иммуностимуляторы, витамины группы В. При  развитии  тяжелых  витальных  осложнений у больного НС лечат в условиях неврологического стационара.

Методы лечения при атрофии зрительного нерва

  1. Лечение начинают  с  назначения  витаминов:
  2. витамин А  —  внутрь  по  33  тыс.  МЕ  2  раза  в сутки;
  3. смесь витаминов в виде порошка — аскорбиновая кислота  —  0,15  г  +  рибофлавин  —0,025 г;
  4. препараты кальция;

витамины В1, В6 и  В12,  АТФ  в  сочетании  с  алоэ  экстрактом  или стекловидным телом — по 1—2 мл каждого, внутримышечно,  №  30.  Параллельно  с  5—6  дня  назначают   внутримышечно   бензилпенициллинанатриевую соль, начиная с малых доз (50 тыс. ЕД) с   дальнейшим   повышением  через  день на 50 тыс. ЕД (50—100—150—200 тыс. ЕД). Бензилпенициллина  натриевую  соль  в  разовой  дозе200 тыс.  ЕД  применяют  в  течение  недели,  после чего переходят на одну из методик лечения раннего  НС.  Малые  дозы  бензилпенициллина  натриевой соли не учитываются в общекурсовой дозе.

Клинико-серологический контроль при НС

Клинико-серологический  контроль  составляет 5 лет.  Во  время  клинико-серологического  контроля консультация невропатолога — 1 раз в 6 мес, а при необходимости чаще. После  окончания  лечения  первое  контрольное исследование ликвора проводят через 6 мес, второе — через 1 год, далее 1 раз в год.

Показания  для  проведения  дополнительного курса специфической терапии:

  • прогрессирование клинической  неврологической симптоматики;
  • количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к норме, вновь увеличивается;
  • в течение  1  года  не  происходит  снижения позитивности КСР в ликворе;
  • в течение  2  лет  не  происходит  существенного снижения белка.

Дополнительное  лечение  следует  проводить по схемам основного курса.

Выводы

Разработаны  основы  оказания  медицинской  помощи больным нейросифилисом. Настоящая  работа  выносится  на  всеобщее обсуждение  дерматовенерологов,  неврологов.