Close

Онихомикоз

Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) относятся к наиболее распространенным заболеваниям. Они встречаются у 10-15 % всего населения, а среди лиц, старше 60 лет – почти у 30 %. Почти каждое десятое обращение к дерматологу вызвано именно этим заболеванием. Грибковые инфекции ногтей остаются важной проблемой для здравоохранения не только потому, что они снижают «качество жизни» и социальную адаптацию больного. Онихомикозы представляют длительно существующий очаг грибковой инфекции и обильный источник для распространения инфекции на кожу больного. Больные онихомикозами – источник распространения инфекции как среди членов своих семей, так и в местах общего пользования, таких как бани, общие душевые, бассейны, сауны. Кроме того, грибы, вызывающие онихомикоз, могут вызывать сенсибилизацию организма, способствовать развитию или поддержанию аллергических и других заболеваний кожи, а также вырабатывают ряд токсических субстанций. Поэтому задачей врача является скорейшая и полная элиминация возбудителя – патогенного гриба из ногтей и кожи пациентов.

Этиология.

Возбудителями онихомикоза являются:

  • дерматофиты – среди них на первом месте стоит Trichophyton rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова, затем – Т. Mentagrophytes var. inter digitals, поражающий ногти на I и V; из трихофитонов поражение ногтей вызывают Т. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, Т. Mentagrophytes var.gypseum, Т. verrucosum.
  • дрожжеподобные и плесневые грибы; из плесневых грибов чаще встречается Scopula-riopsis brevicaulis, вызывающий преимущественно поражение ногтей на первых пальцах стоп, затем различные виды – Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scitalidium и др.

Значение плесневых грибов, как возбудителей онихомикоза, совсем недавно оспаривавшееся, в настоящее время доказано и более не вызывает сомнений.

Эпидемиология.

Заражение онихомикозом может произойти в семье через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь, а также при посещении бассейна, бани, сауны, душевой на предприятии, спортзала. Болеют в любом возрасте, в том числе и дети, причем в последние десять лет заболеваемость у детей и подростков возросла.

Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и др.) Более подвержены заболеванию и тяжелому распространению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями (особенно сахарным диабетом), а также иммунными нарушениями, аномалиями рогообразования; получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивную и массивную антибиотикотерапию. Частота микозов стоп с поражением ногтей почти в три раза выше у больных сахарным диабетом, чем в общей популяции.

Для онихомикоза характерным является не только изменение ногтей; при этом заболевании возможна аллергическая перестройка организма; кроме того, грибы могут выделять токсины. Доказана возможность лимфогематогенного распространения инфекции.

Клиника.

Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80 %), реже – кистях; наблюдается и одновременное поражение на стопах и кистях. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.

В зависимости от характера изменений пластины различаются следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и поражение по типу онихолизиса.

При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, желтоватой окраски у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязно-серой окраски, разрыхленными у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще — на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми, грязно-серого или желтоватого цвета; однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может быть комбинированное поражение ногтей.

Поражение ногтей при онихомикозе у детей имеет некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация может быть не изменена, поражение пластины чаще у дистального края, реже наблюдается подногтевой гиперкератоз.

При онихомикозе, обусловленном Т. rubrum, поражение ногтей чаще бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре пластины, и окраска их более светлая – беловатая или сероватая, ногти становятся тусклыми. При онихомикозе, вызванном Т. interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения; в толще пластины в центре её появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.

При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болез-ненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается, чаще – с боковых краев, реже – дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.

 

При онихомикозе, обусловленном плесневыми грибами, цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя; она может быть желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цвета.

В зависимости от локализации поражения необходимо различать:

  • дистальный,
  • латеральный,
  • дистально-латеральный,
  • проксимальный,
  • тотальный,
  • поверхностный онихомикоз,

причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3,2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении терапии.

Диагностика.

Диагноз онихомикоза устанавливается на основании клинических проявлений, обнаружения гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения культуры гриба на питательных средах.

Для этого мелкие кусочки ногтей, подногтевые роговые наслоения заливают в центрифужной пробирке 15-20-процентным раствором КОН или NaOH, оставляют на сутки при комнатной температуре. Затем пастеровской пипеткой переносят осадок на предметное стекло, покрывают покровным стеклом и просматривают под микроскопом при малом и большом увеличении. В препарате при наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба в виде нитей, которые могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными, септированными или спорулированными; группы почкующихся спор или мицелий с почкованием – при кандидозном поражении.

Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро. Однако опытный лаборант уже при микроскопическом исследовании патологического материала может отличить мицелий дерматофитный от дрожжевого или плесневого.

Дифференциальная диагностика.

Онихомикоз следует дифференцировать с изменениями ногтей, наблюдающимися при псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также с ониходистрофиями неясной этиологии. Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным.

При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис); может быть утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных — наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, что никогда не наблюдается при ониходистрофии.

При красном плоском лишае часто наблюдается глубокая трещина в центре ногтя, но изменение может быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подноггевым гиперкератозом;  у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости иногда наступает частичная или полная потеря ногтя.

При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении, но воспалительные явления незначительные.

Ониходистрофия или трофические изменения ногтей могут развиваться вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакт со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональными вредностями и др., — а также возникать в результате патологии внутренних органов.

Лечение

При микотическом поражении ногтевых пластинок применение одних лишь противогрибковых средств местного действия малоэффективно. Рассчитывать на успех можно лишь при комплексном, патогенетическом лечении этого заболевания. Комплексное лечение онихомикоза включает в себя:

  • системные антимикотики;
  • наружное лечение;
  • препараты, улучшающие рост ногтевых пластинок;
  • препараты, улучшающие кровообращение.

На период лечения системными антимикотиками целесообразно ограничить прием других лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых.

Для предупреждения возможных побочных эффектов противогрибковых препаратов в виде разнообразных аллергических поражений кожи может оказаться полезной гипоаллергенная диета, особенно у лиц с отягощенным анамнезом в отношении лекарственной и алиментарной переносимости. Перед началом лечения целесообразно провести исследование показателей общего и биохимического анализов крови.

Системные антимикотики

С внедрением в практику антимикотиков системного действия появилась реальная возможность помочь больным, страдающим онихомикозом. Для терапии онихомикозов на сегодняшний день существует широкий выбор системных антимикотиков. Врач определяет необходимость назначения того или иного системного антимикотика, индивидуально устанавливает режим и продолжительность приема препарата.

Гризеофульвин используется в микологической практике около 40 лет и является первым антимикотиком системного действия, который применили для лечения онихомикозов. В первый месяц лечения препарат назначают по 6-8 таблеток в сутки (750-1000 мг), во второй – в такой же дозе через день, а затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю.

Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4-6 месяцев, при онихомикозе стоп — 9-12 и даже 18 месяцев. Большое число побочных действий, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают его применение.

Кетоконазол (Низорал) применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии при поражении ногтевых пластинок кистей составляет 4-6 мес, при онихомикозе стоп – 8-12 мес.

Итраконазол (Орунгал) применяют при лечении онихомикоза по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сутки (по 200 мг утром и вечером), затем следует трехнедельный перерыв и новый семидневный курс лечения. При онихомикозе кистей назначают 2 курса пульс-терапии, при онихомикозе стоп – 3-4 курса.

Тербинафин (Ламизил) применяют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка). При онихомикозе кистей длительность приема препарата составляет 1,5 мес, при онихомикозе стоп – 3 мес.

Флуконазол (Дифлюкан) назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 мес. при онихомикозе кистей и 8-12 мес. – при онихомикозе стоп. В настоящее время на Украинском рынке появился флуконазол — Микосисш. Препарат используют для лечения микотической инфекции ногтей сравнительно недавно.

Тербинафин (Экзифин) – 1 таблетка содержит 250 мг тербинафина гидрохлорида который представляет собой аллиламиновое производное с            широким спектром противогрибкового действия, оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов, плесневых грибов и некоторых диморфных грибов. При приеме внутрь Экзифин быстро диффундирует через дермальный слой кожи и накапливается в липофильном роговом слое. Экзифин также секретируется в кожный жир, в результате чего создаются его высокие концентрации в волосяных фолликулах, волосах и жирной коже. В течение первых нескольких недель после начала приема препарата внутрь активное вещество накапливается в коже и ногтевых пластинках в концентрациях, обеспечивающих фунгицидное действие. Препарат выводится преимущественно с мочой, главным образом, в виде метаболитов. Пища не влияет на биодоступность Экзифина.

Показания для применения Экзифина:

  • дерматомикозы (эпидермофития кожи и ногтевых пластинок; рубромикозы; трихофитии; микроспории);
  • кандидозы кожи, слизистых оболочек.

Наружное лечение.

Комбинируя системное лечение онихомикозов с наружным лечением, удается достичь более быстрого выздоровления. При обработке ногтевой пластинки противогрибковыми растворами, лаками обязательно должно предшествовать удаление пораженного участка ногтя механическим путем или при помощи кератолитических пластырей.

Батрафен лак для ногтей, активное вещество – циклопирокс. При онихомикозе смазывают ногтевые пластинки 1 раз в день тонким слоем в течение 6 дней, на 7-й день лак снимают жидкостью для снятия лака и снова наносят лак. Средняя длительность лечения составляет 6 мес. для ногтей на руках и 9-12 мес. – для ногтей на ногах.

Лоцерил лак для ногтей, активное вещество – аморолфина гидрохлорид. Лак для ногтей – 5 % по 5 мл. Наносят на пораженные ногти пальцев рук или ног  1-2 раза в неделю. Средняя длительность лечения составляет 6 мес. для ногтей на руках и 9-12 мес. – для ногтей на ногах.

На сегодняшний день не вызывает сомнения факт, что комбинированная терапия – самый эффективный способ лечения онихомикозов. Поэтому ключевым моментом становится выбор оптимальной комбинации системного и наружного антифунгальных препаратов.

Критерием излеченности больных онихомикозом служит исчезновение всех клинических проявлений, полное отрастание ногтей и трехкратные отрицательные анализы на грибы, проведенные по окончании лечения, затем через два и еще через два месяца. Диспансерное наблюдение за больными с онихомикозом рекомендуется осуществлять 1 раз в 3 месяца в течение года.

Крайне важным в комплексном лечении пациентов, страдающих онихомикозом, являются противоэпидемические мероприятия. Так, пациенту, получающему лечение по поводу онихомикоза, необходимо провести обработку обуви. Вся обувь, бывшая в употреблении у больного, подлежит дезинфекции. Ватным тампоном, смоченным 40-процентным раствором формалина, обрабатывают внутреннюю поверхность обуви и оставляют тампон в носке. Обувь помещают в полиэтиленовый мешок на ночь. После этого тампон вынимают, и обувь проветривают до исчезновения запаха дезинфектанта. Чулки и носки кипятят. При обработке обуви необходимо соблюдать все меры предосторожности, так как формалин является токсичным веществом.

В настоящем сообщении представлены результаты проведенного в городском клиническом кожно-венерологическом диспансере № 1 г. Донецка клинического исследования тербинафина (Экзифина, «Др. Редци’с Лабораторис Лтд», Индия) в таблетках, содержащих 250 мг тербинафина гидрохлорида. Экзифин был назначен 63 больным онихомикозом (из них женщин — 14, мужчин – 45, детей – 4). Возраст пациентов колебался от 4 до 73 лет. Давность заболевания составляла от 5 мес. до 40 лет. Диагноз у всех больных был подтвержден микроскопически и у 46 – культурально (получен рост Trichophyton rubrum). Поражение ногтевых пластин стоп отмечалось у 48 пациентов, кистей – у 9, стоп и кистей – у 6. Поражение с гипертрофической формой наблюдалось 36 человека, с нормо-трофической — 19, поражение ногтей по типу онихолизиса – у 8 пациентов. Множественное поражение ногтей отмечалось у 54, единичное -у              9 пациентов. Перед началом терапии всем пациентам проведено биохимическое исследование функции печени. В исследование не включали беременных, кормящих, больных с хронической патологией печени и почек, а также тех, кто недавно лечился местными и системными антимикотиками. Взрослые получали экзифин по 250 мг ежедневно, дети с массой тела до 20 кг — 62,5 мг, от 20 до 40 кг – 125 мг, более 40 кг – 250 мг. Все взрослые пациенты получали сосудистые препараты, препараты, улучшающие рост ногтевых пластинок, а также всем пациентам проводилась наружная терапия (онихо-туалет, онихолаки). Продолжительность лечения у 38 пациентов составила 3 мес, у 17 пациентов – 4 мес, еще у 8 – 2 мес. (терапия продолжается). Клиническое и микологическое излечение достигнуто у 38 пациентов, 17 пациентов находятся под наблюдением после завершения трехмесячной терапии (до полного отрастания ногтевых пластин первых пальцев стоп), и 8 пациентов продолжают лечение. Все пациенты терапию экзифином переносили хорошо.

Наши наблюдения позволяют сделать вывод, что Экзифин является высокоэффективным пре-паратом при лечении больных онихомикозом, обусловленным Trichophyton rubrum. Сроки излечения составляют от 3 до 6 мес; препарат обладает хорошей переносимостью; сравнительно низкая стоимость Экзифина позволяет проводить лечение большего числа больных.

Профилактика при онихомикозах сводится к               личным и общественным мероприятиям, а также санитарно-просветительной работе. Большое значение имеет диспансерное наблюдение за больным. Диспансеризация больных микозами стоп осуществляется врачами дерматологами и включает следующие мероприятия:

  • раннее выявление и лечение больных в семье (пораженность достигает более 50 %, основной источник заражения детей – также семья), на производстве, в детских учреждениях;
  • контроль за систематичностью лечения и последующее наблюдение за лицами, закончившими его;
  • проведение противоэпидемических и дезинфекционных мероприятий в очагах инфекции;
  • санитарно-просветительная работа.

Важным звеном в эпидемиологической цепи по профилактике онихомикозов являются здоровые люди. Для этой категории населения большое значение имеет соблюдение правил личной гигиены:

  1. выполнять гигиенические правила по уходу за кожей стоп — профилактика микротравм, устранение повышенной потливости и опрелости (присыпка из борной кислоты и талька; чистого уротропина, обработка 40-процентным раствором уротропина, а также устранение сухости кожи, омозолелостей;
  2. при посещении бани, сауны, душевой, бассейна следует пользоваться закрытыми рези новыми тапочками; после мытья необходимо насухо вытереть ноги, особенно складки, ежедневно менять носки (чулки), на пляже пользоваться тапочками, так как грибы длительно сохраняются в песке и гальке;
  3. не надевать чужую обувь;
  4. лечить дистрофически измененные ногти, так как именно они более подвержены внедрению возбудителей инфекции.

Только тщательное соблюдение правил личной и общественной профилактики может предотвратить неприятное заболевание.