Close

Основные принципы терапии трофических язв, осложненных микробной экземой

Операционная

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ, ОСЛОЖНЕННЫХ МИКРОБНОЙ ЭКЗЕМОЙ.

 

КУЦЕНКО И.В.

к.м.н. главный дерматовенеролог управления здравоохранения Донецкой облгосадминистрации, заведующий дерматологическим отделением ГКВД №1 г. Донецка.

 

Важной проблемой общей врачебной практики, а сегодня и семейной медицины, является профилактика и лечение варикозной болезни ног и ее осложнений. Самым распространенным осложнением варикозной болезни ног являются трофические язвы, которыми по данным ряда авторов в популяции страдает 2–3% населения, причем данная патология имеет тенденцию к росту. Длительно существующие трофические язвы, в свою очередь, могут прповоцировать развитие микробной экземы вокруг язвенного дефекта. Все это приводит к формированию порочного комплекса (варикозная болезнь – трофические язвы – микробная экзема), в котором один из патологических процессов поддерживает и отягощает течение другого.

Достаточно высокая частота встречаемости трофических язв, огромный экономический ущерб, вызванный временной потерей трудоспособности, определяют данную патологию, как важную медико – социальную проблему.

Трофические язвы, как правило, протекают длительно и склонны к рецидивированию. Длительно существующие язвенные дефекты нередко осложняются присоединением инфекции. Врач должен информировать пациента о том, что в области длительно существуюющих язвенных дефектов может начаться процесс злокачественного перерождения тканей. Наличие трофических язв резко ограничивает трудоспособность, физическую активность пациентов, ухудшая качество их жизни. Длительное применение обезболивающих средств может вести к развитию побочных эффектов (нарушения кроветворения, снижение эффективности антибактериальных препаратов, подавление иммунитета и т.д.), также замедляющих процесс репарации, к увеличению общей стоимости лечения.

Для эффективного лечения таких пациентов основные усилия лечебного процесса должны быть направлены на разрыв связи между микробной экземой и трофической язвой. Несмотря на значительные успехи в лечении данной патологии, выбор тактики их ведения представляет определенные трудности, особенно это касается выбора местной терапии. Зачастую, пациенты самостоятельно применяют самые различные наружные средства без учета остроты и тяжести язвенного процесса, что усугубляет течение заболевания.

В настоящей работе представлен опыт комплексного лечения трофических язв, осложненных микробной экземой разработанного нами способа в сравнении с традиционными методами терапии данной патологии.

Под нашим наблюдением находились 78 больных трофическими язвами осложненными микробной экземой, протекающими на фоне варикозной болезни ног. В зависимости от способа лечения больных разделили на 2 группы. Основную группу составили 37 больных, которым наряду с традиционной терапией проводили локальную компрессию – накладывали цинк-желатиновую повязку. В контрольную группу вошел 41 больной, получавших только традиционную терапию. Обе группы были репрезентативными по основным сравниваемым показателям. Всем больным до и после лечения проводили комплексное клинико-лабораторное обследование. У 32 больных до начала лечения проводили бактериологическое исследование отделяемого язвы c последующим определением чувствительности выделенной патологической флоры к антибиотикам. При необходимости больные были консультированы смежными специалистами. В число наблюдений не вошли больные с нейротрофическими, гипертоническими, ишемическими, травматическими, неопластическими, лучевыми язвами.

Из 78 больных трофическими язвами, осложненных микробной экземой находившихся под нашим наблюдением, мужчин было 42, женщин – 36. Возраст пациентов составлял от 20 до 87 лет. Давность заболевания колебалась от 1 месяца до 4 лет, у 28 пациентов отмечалось непрерывно-рецидивирующее течение заболевания. Сопутствующая кожная патология выявлена у 52 больных, и у 28 больных была выявлена сопутствующая соматическая патология. У наблюдаемых нами пациентов количество язв было от одиночной до множественных, размеры трофических язв варьировали в довольно широких пределах: от 0,5 см до 20х15 см. (Фото 1,2)

Фото 1. Трофические язвы голени, осложненные микробной экземой (на фоне варикозной болезни ног)

Фото 2. Трофическая язва голени, осложненная микробной экземой (на фоне варикозной болезни ног)

 

Традиционная терапия пациентов включала в себя:

  • постельный режим с возвышенным положением ног с целью уменьшения нагрузки на несостоятельный клапанный аппарат вен нижних конечностей;
  • диету с ограничением соли и экстрактивных веществ для уменьшения задержки воды в организме, нормализации работы желудочно-кишечного тракта, предотвращения дополнительной сенсибилизации;
  • антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделенной патогенной флоры;
  • венопротекторы для повышения тонуса и резистентности сосудистой стенки, стимуляции лимфатического дренажа, ингибиции адгезии и миграции лейкоцитов, устранения сладжирования форменных элементов крови, улучшения кожной перфузии (детралекс);
  • гипосенсибилизирующие препараты (30% растворов тиосульфата натрия, 10% раствор глюконата кальция);
  • мочегонные средства (фуросемид) при выраженной экссудации и отеке тканей;
  • ферментные препараты (трипсин), способствующие более быстрому очищению язв от гнойно-некротических масс;
  • репаранты (солкосерил) с целью стимуляции и ускорения репаративных процессов в ишемизированной ткани;
  • вазоактивные препараты (трентал) для улучшения микроциркуляции в тканях;
  • иммунокорригирующие препараты (протефлазид, гропренозин);
  • седативные препараты (экстракт валерианы, настойка пустырника);
  • гепатопротекторы (глутаргин);
  • при тяжелом течении экземы – кортикостероидные препараты (дексаметазон).

Наружное лечение включало назначение примочек или влажно-высыхающих повязок (2% р-р борной кислоты), анлилиновых красителей (1% р-р эозина), а так же индифферентных, кератопластических, рассасывающих, кортикостероидных паст и мазей.

С целью очищения трофических язв от гнойно-некротических масс применяли мазь аргосульфан, обладающую широким антимикробным спектром и протеолитическим действием. Для активации грануляций и эпителизации язв использовали ингибиторы протеаз: мазь ируксол, а так же раствор куриозина.

Одним из патогенетических моментов лечения трофических язв на фоне варикозной болезни ног, является метод локальной компрессионной терапии, впервые предложенный Унном в 1889 году, который назначается после стихания островоспалительных явлений и очищения язв. Он заключается в следующем: больному после 2 часового пребывания в положении лежа и возвышенной ногой наносится заранее разогретая до жидкого состояния на водяной бане паста Унна в чередовании со спирально накладываемыми турами марлевых бинтов от стопы до бугристости большеберцовой кости. Непосредственно на язву накладывается салфетка, пропитанная цинк-желатиновой пастой. Таким образом, накладывали 4-5 туров бинта. Наложенная цинк-желатиновая повязка находилась на ноге на протяжении 4-6 недель. При обширных язвах прибегали к повторному наложению повязки сразу после снятия предыдущей (Фото 3).

Фото 3. Цинк-желатиновая повязка у больного с трофическими язвами.

 

Основными составляющими частями всех прописей пасты Унна являются желатин, окись цинка и глицерин, которые в определенных пропорциях используются для цинк-желатиновой повязки. Данные повязки приводят к локальной компрессии конечности, уменьшая таким образом относительную функциональную недостаточность клапанного аппарата вен, снижая патологическую венозную «емкость» нижних конечностей и отек ног, а так же способствуют стимуляции краевой эпителизации.

У всех пациентов обеих групп отмечалась хорошая переносимость проводимого лечения. Только у 1 пациента основной группы цинк-желатиновая повязка была снята на второй день после ее наложения из-за того, что у него появились боли в области голени, чувство онемения конечности, что, по-видимому, обусловлено дефектом техники наложения повязки.

Средняя длительность лечения пациентов основной группы составила 38 дней. У 64,9% пациентов этой группы после снятия цинк-желатиновой повязки отмечалось полное рубцевание язв, у 24,3% – на поверхности язв отмечалось образование сухих корок, у 8,1% рубцевание язв было неполным. В то время как средняя длительность лечения пациентов контрольной группы составила 57 дней. В результате у 29,3% больных этой группы наступило полное рубцевание язв, у 22% – на поверхности язв отмечалось образование сухих корок, у 39% – рубцевание язв было неполным, у 9,7% – отмечались признаки краевой эпителизации язв (табл.1).

 

Таблица 1

Результаты комплексного лечения больных трофическими язвами осложненных микробной экземой, протекающей на фоне варикозной болезни ног

показатель эффективности леченияосновная группа больных

n=37

контрольная группа больных

n=41

средняя длительность лечения42±2,1 дня57±2,8 дней
динамика язвенных дефектов
полное рубцевание24 больных (64,9%)12 (29,3%)
неполное рубцевание3 (8,1%)16 (39,0%)
образование сухих корок на поверхности9 (24,3%)9 (22,0%)
признаки краевой эпителизации1 (2,7%)4 (9,7%)
динамика экзематозного процесса
отсутствие проявлений микробной экземы24 больных (64,9%)
остаточные проявления микробной экземы12 (32,4%)29 (70,7%)
сохранение выраженной инфильтрации и застойной эритемы кожи1 (2,7%)22 (29,3%)

 

Таким образом, анализ результатов комплексной терапии больных трофическими язвами, осложненных микробной экземой, показал, что у пациентов основной группы, получавших традиционное лечение в сочетании с локальной компрессией, кожные манифестации разрешались раньше, рубцевание язв происходило быстрее (в среднем на 10±0,5 дней) и в большем числе случаев (в 2 раза), сроки стационарного лечения на 15±0,7 дней были меньше, чем в контрольной группе (фото 4,5)

 

 

Фото 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пациент основной группы, получавший традиционное лечение в сочетании с локальной компрессией (фото 4 – до лечения, фото 5 после лечения).

Использование метода локальной компрессии в комплексном лечении больных трофическими язвами осложненных микробной экземой, протекающих на фоне варикозной болезни ног, отличается простотой применения, хорошей переносимостью, экономической доступностью и обладает выраженной клинической эффективностью.

По нашему мнению, успех в лечении больных трофическими язвами, осложненных микробной экземой возможен только при условии совместного проведения лечебно-реабилитационных мероприятий врачами дерматологами и хирургами, поэтому после полного рубцевания язв и разрешения проявлений микробной экземы такие пациенты подлежат дальнейшему наблюдению и лечению у хирургов по поводу хронической венозной недостаточности.