Close

Перспективное и безопасное лечение микроспории у детей

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый пятый житель нашей планеты страдает каким-либо грибковым заболеванием. Невзирая на очевидные успехи и достижения медицины, количество таких больных ежегодно увеличивается. Актуальность проблемы грибковых заболеваний в Донецкой области обусловлена высоким уровнем и неуклонным ростом дерматофитий среди населения. Особое место в структуре дерматофитий занимает микроспория. Учитывая социальную значимость этого заболевания, управление здравоохранения Донецкой областной государственной администрации разработало пилотный проект по безопасному лечению микроспории у детей и при поддержке фармакологической компании «Гедеон Рихтер» реализовало в Донецкой области в 2005 году. В 2004 году показатель заболеваемости микозамии, в частности, микроспорией в Украине составил 36,6, а в Донецкой области — 57,1 на 100 тыс. населения (один из высоких показателей по стране). За последние 10 лет самый низкий уровень заболеваемости в области отмечен в 1996 году — 28,9 на 100 тыс. населения (рис. 1). Это определило необходимость изучения причин роста заболеваемости и разработку соответствующих терапевтических мероприятий. Так, при анализе социального статуса пациентов установлено, что 68% больных детей — это дети с неполных, асоциальных семей и беспризорники. Наибольший уровень заболеваемости зарегистрирован в больших промышленных городах — Донецке, Мариуполе, Макеевке, а также в так называемых депрессивных — Харцызске, Дебальцево, Шахтерске. По данным Института дерматологии и венерологии АМН Украины (Харьков), микроспория относится к наиболее распространенным дерматофитиям и занимает второе место после микозов стоп и кистей, а в некоторых регионах составляет 80—90% от всех зарегистрированных дерматомикозов. Среди всех зарегистрированных случаев микроспории более 72% относятся к детям, в том числе и новорожденным.

Микроспория — высококонтагиозное, грибковое заболевание из группы дерматофитий, при котором поражаются кожа, волосы и изредка ногтевые пластинки. Отмечается преимущественно у детей в возрасте до 14—15 лет;  взрослые болеют редко. Заболеваемость микроспорией колеблется в течение года и во многом зависит от приплода котят, представляющих собой основной источник инфекции. По данным статистической отчетности, в году бывает два пика заболеваемости. Первый приходится на май — июнь и связан не только с рождением котят, притягательных для детей, но и с их большей свободой в летнее время, контактом с животными в деревне, на даче, в оздоровительных, спортивных и трудовых лагерях. Другой подъем заболеваемости наблюдается в сентябре — ноябре, когда дети возвращаются в город: их тщательно осматривают не только родители, но и медработники при поступлении в школы, детские сады. Выявляются как свежие, так и стертые, прежде нераспознанные формы микроспории.

Возбудителем заболевания являются грибы рода Microsporum. В настоящее время известно более двадцати их видов. Из них в качестве патогенов выделяют следующие:

  • антропофильная группа — M. ferrugineum, M. audouinii, M. distorum, M. rivalieri, M. langeronii;
  • зоофильная группа — M. canis, M. nanum, persicolor;
  • геофильная группа — M. gypseum, M. cookeii, Keratynomyces ajelloii.

Из перечисленных видов M. canis в последние годы стал практически единственным возбудителем микроспории. В Донецкой области — в 100% случаев. Инкубационный период при микроспории составляет в среднем 5—7 дней. Клиническая картина заболевания зависит от глубины проникновения возбудителя и от локализации очагов поражения. Выделяют микроспорию гладкой кожи и микроспорию волосистой части головы. При микроспории гладкой кожи (рис. 2) в месте внедрения гриба появляется отечное, возвышающееся эритематозное пятно с четкими границами, постепенно пятно увеличивается в диаметре с развитием явлений инфильтрации. По периферии пятна формируется возвышающийся валик, представленный мелкими узелками, пузырьками и корочками. В центральной части происходит разрешение воспалительных явлений, вследствие чего она приобретает бледно-розовую окраску, с отрубевидным шелушением на поверхности, очаг приобретает вид кольца. В результате аутоинокуляции гриба в центральной части и повторного развития воспалительного процесса образуются причудливые очаги типа «кольцо в кольце». Количество очагов при микроспории гладкой кожи, как правило, от 1 до 5—7. Их диаметр колеблется от 0,5 до 3,5 см. При микроспории волосистой части головы (рис. 3) очаги микроспории в количестве от 1 до 3—5 чаще располагаются на макушке, в теменной и височной областях, размерами от 2 до 5 см, с округлыми очертаниями и четкими границами. По периферии крупных очагов могут быть мелкие очажки (отсевы) диаметром 0,5—1,5 см. В начале заболевания образуется участок шелушения, на 6—7й день в процесс вовлекаются волосы, которые обламываются над уровнем кожи на 4—6 мм и выглядят подстриженными (отсюда название «стригущий лишай»). Кожа в очаге поражения, как правило, слегка гиперемирована, отечна и умеренно инфильтрирована, поверхность ее покрыта серовато-белыми мелкими чешуйками. К атипичным относятся инфильтративная, нагноительная (глубокая), экссудативная, трихофитоидная и себорейная формы микроспории. При инфильтративной форме микроспории очаг на волосистой части головы возвышается над уровнем кожи, в очаге отмечается гиперемия, волосы чаще обломаны на уровне 3—4 мм. При этой разновидности микроспории слабо выражен чехлик из спор гриба у корня обломанных волос. При нагноительной форме (рис. 4) микроспории на фоне выраженного воспаления и инфильтрации формируются мягкие узлы синюшно-красного цвета, поверхность которых покрыта пустулами. При экссудативной форме микроспории отмечается выраженная гиперемия и отечность с наличием мелких пузырьков. Вследствие постоянного пропитывания чешуек серозным экссудатом и склеивания их образуются плотные корки, при удалении которых обнажается влажная эрозированная поверхность очага. Инфильтративная, нагноительная и экссудативная формы микроспории волосистой части головы зачастую осложняются регионарными лимфаденитами, могут наблюдаться также явления интоксикации.

При трихофитоидной форме микроспории (рис. 5) на волосистой части головы видны многочисленные мелкие очаги с нечеткими границами со слабым отрубевидным шелушением, островоспалительных явлений в очагах нет, волосы обломаны на уровне 1—2 мм над уровнем кожи. Наряду с обломанными встречаются здоровые волосы. При себорейной микроспории волосистой части головы (рис. 6) отмечается, главным образом, поредение волос. Очаги разрежения обильно покрыты желтоватыми чешуйками, при удалении которых можно обнаружить незначительное количество обломанных волос. В результате несвоевременной диагностики и неадекватной терапии атипичных форм микроспории происходит дальнейшее изменение клинической симптоматики, диссеминации высыпаний и хронизации процесса. Для подтверждения клинического диагноза микроспории применяют микроскопическое, культуральное и люминесцентное исследования. Микроскопическому исследованию подвергают чешуйки из очагов при поражении гладкой кожи, а при вовлечении в процесс волосистой части головы — обломки волос. В чешуйках из очагов на гладкой коже обнаруживаются извитые нити септированного мицелия. При микроскопическом изучении пораженного волоса выявляется множество мелких спор (2—3 мкм) на его поверхности (поражение по типу ectothrix). В связи с этим границы волоса выглядят как бы размытыми. Споры, окружающие волос, располагаются хаотично, наподобие мозаики. Проведение культуральной диагностики требуется для идентификации гриба возбудителя. Метод позволяет определить род и вид возбудителя и, следовательно, проводить адекватную терапию и профилактику заболевания. Патологический материал (чешуйки, волосы) помещают на среду Сабуро. Рост колоний Microsporum canis (основного возбудителя микроспории) отмечается на 3-й день после посева. К 10-му дню колония достигает диаметра 4—5 см и представлена плоским диском, покрытым беловатым, нежным пушком, который лучиками стелется по стенкам пробирки. Обратная сторона колонии имеет желтую окраску. Люминесцентное исследование основано на выявлении ярко-зеленого свечения волос, пораженных грибами рода Micrоsporum, при обследовании под лампой Вуда. Светятся как длинные, так и пушковые волосы. Этот метод служит для:

  • идентификации возбудителя;
  • выявления пораженных волос;
  • оценки результатов терапии;
  • контроля за лицами, контактировавшими с больным;
  • выявления инфекции у животных.

Цель исследования — изучение эффективности применения системного противогрибкового препарата «Тербизил» (тербинафина) в лечении детей, больных микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи. Изучена эффективность «Тербизил» в терапии пациентов зоонозной микроспорией. Под наблюдением в микологических отделениях Донецкого областного и городского кожно-венерологических диспансеров находилось 26 пациентов (9 девочек и 17 мальчиков) в возрасте от 3 до 15 лет. Длительность заболевания микроспорией до поступления в стационар составляла от 1 до 8 нед. Одновременное поражение волосистой части головы и гладкой кожи отмечено в 22 случаях, в 4 — поражение только волосистой части головы. Атипичные формы заболевания были у 4 детей, из них у3 — трихофитоидная форма и у 1 — экссудативная. Единичные воспалительные очаги поражения на волосистой части головы размером от 1 до 5 см в диаметре, правильной округлой формы с четкими границами и обломанными волосами выявлены у 17 больных. От 2 до 5 очагов поражения на голове имели 6 детей, от 6 до 10 очагов — 3. На гладкой коже типичные округлые, эритематозные, шелушащиеся воспалительные пятна размером от 0,5 до 2,5 см в диаметре, окруженные периферическим валиком, состоящим из папул, везикул и корочек, отмечены (с одновременным поражением волосистой части головы) у 22 пациентов. Клинический диагноз у всех больных подтвержден микроскопическим анализом, культуральным выделением Microsporum canis и люминесцентным исследованием в лучах лампы Вуда. Всем пациентам до начала и в процессе лечения были проведены следующие исследования: общий развернутый анализ крови, анализ крови на сахар, общий анализ мочи, биохимический анализ крови

(общий белок, креатенин крови, мочевина, АСТ, АЛТ, билирубин), анализ крови на антитела к лямблиям (IgМ), соскоб на энтеробиоз. При культуральном исследовании у всех наблюдаемых выделен Microsporum canis. Широкую распространенность этого зоофильного гриба в Украине и в других странах Восточной Европы подтверждают многие авторы. В литературе приводятся многочисленные данные о сравнительной эффективности различных методов системной терапии микроспории с применением топических антимикотических препаратов. Базисным в лечении микроспории волосистой части головы в Украине является гризеофульвин. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что при терапии этим препаратом достаточно часто (8—15%) регистрируют тяжелые побочные эффекты. У детей чаще, чем у взрослых, бывают высыпания коревидного, скарлатиноподобного, уртикарного характера, нередко сопровождающихся зудом, отеком, диспепсическими явлениями. Сыпь появляется, как правило, на 7—11й день лечения и в некоторых случаях требует отмены препарата. У некоторых больных в первые дни приема гризеофульвина возможны головная боль, головокружение, тошнота, общая слабость. Имеются сообщения о гепатотоксическом, тератогенном действии гризеофульвина. Особо следует отметить, что в последние годы участились случаи резистентности к терапии гризеофульвином. Многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов доказывают, что частота микологического и клинического излечения в случае приема «Тербизила» значительно превосходит таковую при лечении гризеофульвином даже в отдаленные сроки после лечения. По данным разных авторов, эффективность терапии гризеофульвином при поражении волосистой части головы составляет 75—88%, а тербинафином — 98%. Исходя из этого, мы разработали комплексный метод лечения микроспории волосистой части головы и гладкой кожи, включивший безопасный системный и топический антимикотический препарат, гепатопротектор и иммуномодулятор. Для достижения максимального терапевтического эффекта доза системного антимикотическогопрепарата «Тербизил» была повышена на 50% от рекомендованной компанией производителем. Основанием для этого послужили многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, а также Института дерматологии и венерологии АМН Украины. Всем пациентам с микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи был назначен «Тербизил» в следующих дозировках: 94 мг/сут (3/4 таблетки в 125 мг) для детей с массой тела 10—20 кг,187 мг/сут (1,5 таблетки в 125 мг) — для детей с массой тела 20—40 кг и 250 мг/сут свыше 40 кг. «Тербизил» не требует каких-то определенных условий приема, быстро всасывается в пищеварительном канале. Его уровень в крови стабилен. Препарат практически не взаимодействует с различными медикаментозными средствами, а также ферментными системами, включая цитохром Р450. Действие «Тербизила» избирательно, направлено, главным образом, на грибковую клетку. В кожу и ее придатки препарат поступает путем простой диффузии, а также экскреции сальными железами. С целью оптимизации работы гепатобилиарной системы всем пациентам был назначен «Карсил»по 1/2 таблетки трижды в день в течение всего времени приема «Тербизила». Кроме того, больные принимали иммуномодулирующий препарат «Гропреназин» по 1/2 таблетки трижды в день. Всем больным микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи была назначена топическая антимикотическая терапия. Так, еженедельно проводились бритье очагов поражения на волосистой части головы, обработка очагов 5% настойкой йода и смазывание их 1% кремом «Тербизил», один раз в три дня на очаги поражения делали компресс 5%салициловой мази. Длительность лечения пациентов с применением системной и топической антимикотической терапии составляла от 4 до 9 недель. Переносимость системной и топической терапии у всех больных была хорошей, ни в одном из наблюдаемых случаев непереносимости лечения и побочных эффектов не отмечено. Этот факт является убедительным доказательством безопасности предложенного нами комплексного метода лечения микроспории. Клинико-этиологический контроль эффективности терапии проводили во время лечения 1 раз в неделю до получения трех отрицательных микроскопических анализов и под контролем люминесцентной диагностики под лампой Вуда (отсутствие свечения), при культуральной диагностике после окончания лечения — отсутствие гриба M. canis. Анализ ближайших результатов лечения показал, что клинико-микологическое излечение достигнуто у всех наблюдавшихся детей. Средняя длительность лечения препаратом «Тербизил» составила 6,5 нед. При микроспории волосистой части головы микологическое излечение наступило у 3 детей через 4 нед и у одного — на 5-й неделе терапии. При микроспории волосистой части головы и гладкой кожи микологическое излечение отмечено у 9 детей через 4 нед приема препарата, у 6 — через 5 нед, у 4 — через 6 нед, у 2 — через 7 нед, у одного ребенка — на 9-й неделе. Отклонения в лабораторных показателях во время приема «Тербизила» не были зарегистрированы ни у одного больного, получавшего препарат. Профилактика микроспории заключается в своевременном выявлении, изоляции и лечении больных микроспорией. В детских учреждениях следует периодически проводить медицинские осмотры. Ребенка с микроспорией необходимо изолировать и направить на лечение в специализированный микологический стационар. На каждого заболевшего заполняется экстренное извещение. Вещи, принадлежащие больному, подлежат дезинфекции. Обязательно обследуются родственники и контактировавшие с больным лица. Особое внимание следует уделять домашним животным, поскольку именно они чаще всего служат источником инфекции.

Выводы

По результатам пилотного проекта в Донецкой области по эффективному и безопасному лечению микроспории у 26 детей, больных микроспорией, достигнуто клиническое и этиологическое выздоровление. Отмечена хорошая переносимость препарата «Тербизил» без изменений общих и биохимических анализов крови, мочи после окончания курса терапии. Увеличение дозы препарата на 50% по сравнению с рекомендациями компании производителя позволило получить клинико-микологическое излечение у всех наблюдаемых пациентов в среднем через 6,5 нед после начала лечения. Необходимы дальнейшие наблюдения за отдаленными результатами лечения и на большем количестве больных в сравнительном исследовании.

Организаторы пилотного проекта выражают благодарность за оказание содействия в реализации проекта сотрудникам областного кожно-венерологического диспансера и лично главному врачу ОКВД к. мед. н. Юхименко В.В.